[매일일보 전유정 기자] 보험사가 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급 여부를 결정하는 것을 두고 가입자들의 불만이 제기되고 있다.
의료자문을 악용해 보험가입자에게 보험금을 지급하지 않거나 일부만 지급한다는 지적이 나온다.
11일 보험연구원이 내놓은 ‘의료자문 관련 규제강화 시 고려사항’ 보고서는 "의료자문 관련 규제를 강화하면서 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고, 소비자의 알 권리를 보장하기 위해 전문적인 자문기구나 자문절차 마련이 필요하다"고 강조했다.
통상 보험계약자는 질병이나 사고 발생시 진단서 등을 첨부해 보험사에 보험금을 청구한다. 이 때 보험사가 청구된 건이 보험금 지급사유에 해당되는지 심사하거나 결정할 때 전문가의 판단이 필요하면 의료기관으로부터 조언을 받고 있다. 의료자문은 보험금 심사를 보다 전문적이고 공정하게 진행하기 위한 절차라고 여겼기 때문이다.
백영화 보험연구원 연구위원은 “허위·과다 진단과 입원 등으로 인한 보험사기가 증가하고 있는 상황에서 의료자문은 보험금 누구에 따른 보험료 인상을 방지하기 위한 필수적 조치”라고 설명했다.
다만 보험사가 자문의를 선정하고, 자문의는 보험회사의 의뢰를 받을 때 건당 20만원~50만원의 수수료를 지급 받는다. 이 때 이들 간 '암묵적합의'가 이뤄지면 의료자문 결과의 공정성을 담보할 수 없다는 게 문제로 대두된다. 일부 보험사는 의료자문 결과를 빌미로 보험금을 삭감하거나 지급하지 않아 피해보는 고객이 속출하고 있다.
이태규 바른미래당 의원이 금융감독원에서 받은 자료에 따르면 보험사가 의뢰한 의료자문도 특정 의료기관에 집중됐다. 2014∼2018년 생명보험사의 의료자문 의뢰 건수 1위는 인제대 상계백병원으로 1만2105건이었다. 고려대안암병원(1만839건), 서울의료원(9162건)이 그 뒤를 이었다. 같은 기간 손해보험사의 경우 한양대병원(1만9972건), 이대목동병원(1만8952건), 인제대 상계백병원(1만7816건) 순이었다. 현재 의료자문은 보험사별 의뢰 건수, 자문 의료기관, 의학 분야만 공시되고 있다.
더욱이 보험사는 환자를 직접 살펴보고 치료한 의료진의 의견을 반영해야 하지만, 보험금 청구 시 보정작 진료했던 담당 의료진은 도외시한 채, 서류로만 환자의 상태를 판단하고 질병코드를 바꾸는 의료기관 자문 행위가 빈번하게 일어나고 있다는 지적이다.
특히 보험사는 의료진의 개인정보 보호를 명목으로 자문회신내용도 철저히 보안을 지키고 있다. 보험계약자에게 일방적인 통보만 이뤄지는 구조일 수밖에 없다.
한국소비자단체 관계자는 "금감원 내에 의료자문분쟁조정원을 설치해 진료를 잘못했거나 해석의 오류가 있을시 이를 걸러주는 역할이 필요하다"며 "소비자 분쟁을 최소화하기 위해선 의료자문 절차나 보상 자문기구 제도 마련 등으로 공정한 시스템으로 개선돼야 한다”고 했다.
