[매일일보 박한나 기자] 올해 상반기 주요 손해보험사의 실손의료보험 손해율이 120%를 넘어섰다. 우리 국민 3명 중 2명꼴로 가입한 ‘제 2의 건강보험’으로 규모의 경제를 이뤘지만 수익과 직격되는 손해율은 여전히 개선되지 않고 있어 내년 보험료 인상 목소리가 다시 나오고 있다.

12일 보험업계에 따르면 삼성화재‧현대해상‧메리츠화재·DB손해보험·KB손해보험 등 대형 손보사 5곳의 올 상반기 누계 실손보험 평균 손해율은 123.18%다. 이는 지난해 같은 기간(115.88%)과 비교하면 약 7.3%포인트 증가한 수치다. 손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 지급한 보험금이 더 많아 보험사는 그만큼 적자라는 의미다.

◇실손보험 손해액 전년比 15.7% 증가…비급여 항목 진료비 증가 요인

지난해 실손보험 손해액은 약 8조7300억원으로 전년보다 15.7% 증가한 상황이다. 올해 1분기에는 이미 약 2조6000억원으로 지난해 같은 기간보다 19.0%가 늘었다. 손해액은 이미 지급한 보험금과 보험사고는 이미 발생했지만 아직 보험사에 청구되지 않은 보험금인 ‘미보고발생손해액’을 합한 수치다.

이는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인케어’ 추진으로 비급여가 급여화되며 실손보험금의 청구 범위가 늘었기 때문이다. 지난해에는 상복부 초음파와 상급병실이 급여화됐다. 올해 급여화된 대표적인 예는 지난 4월 8일부터 건강보험이 적용된 추나요법이다. 

추나요법은 한의원이나 한방병원에서 각종 디스크 증상과 거묵복 증후군 등에 받는 치료로 건강보험이 적용되지 않아 병원비가 비싼 편이었다. 하지만 급여화가 되면서 실손보험 청구가 가능해졌다. 지난해 추나요법 청구 진료비가 742억원으로 전년 대비 49% 증가하며 수요가 느는 상황에서 보험사로써는 그간 지급하지 않았던 보험금이 나가기 시작한 것이다.

첩약 건강보험 사업도 손해율 상승의 원인으로 작용할 전망이다. 첩약 급여화는 오는 10월부터 시범적으로 시행되고, 이르면 오는 2020년부터 본격적으로 실시될 예정이다. 당장 10월부터 본인부담금에 대한 실손보험금 청구가 가능해져 올해 하반기 손해율은 130%를 넘을 것으로 보험업계는 보고 있다. 

◇내년 실손보험료 인상 전망…“비급여 체제 정비 선행돼야”

금융당국은 실손보험 손해율 상승과 관련한 TF를 구성하며 대책 마련에 집중하고 있다. 손해율이 높은 항목에 대해 보험금 청구가 많을수록 보험료를 인상하는 할증제를 도입하는 방안이 유력하게 검토 중인 것으로 알려졌다. 병의원과 환자 간 짬짜미 사례 등 보험료 과다 청구가 손해율 급등의 한 원인으로 주목받고 있기 때문이다. 하지만 실손보험의 상품 구조 자체가 팔면 팔수록 적자를 내 해결책이 쉽지 않은 상황이다. 

보험업계에서는 내년 실손보험료 인상이 큰 폭으로 진행돼야 한다는 목소리가 나오고 있다. 보험개발원이 올해 보험사들에게 전달한 실손보험 참조요율은 생명보험 평균 8.7%, 손해보험 평균 5.9%였다. 보험사들은 문재인 케어에 따른 보험사들의 반사이익을 제외한 이 같은 참조요율은 120% 이상의 손해율을 감당하기엔 적다는 입장이다.

이에 실손보험의 역할 재정립이 필요하다는 목소리가 나오고 있다. 정부의 건강보험 보장성 강화 정책으로 향후 건강보험의 보장 범위는 지속 확대될 것으로 예상되는 만큼 공보험의 보완형으로 실손보험의 역할 재정립이 이뤄져야 한다는 것이다. 급여와 예비급여 등 보장영역과 선별급여, 비급여 등 비보장 영역을 연계한 구조적인 개편이 필요하다는 목소리다.

한 보험업계 관계자는 “무엇보다 관리 사각지대인 비급여 통계 기준을 정비하지 않고서는 실손보험 손해율은 높아질 수밖에 없다”며 “비급여 진료비 세부내역서 양식, 비급여 심사 체계의 표준화가 먼저 필요하고 이를 의료기관이 의무적으로 사용하는 제도가 선행되는 등 비급여 관리체계를 구축해야 실손보험의 악용사례를 잡을 수 있고, 손해율도 다소 감소할 것”이라고 말했다.

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박한나 기자 liberty0127@m-i.kr 다른기사 보기