[매일일보 홍석경 기자] 일부 환자들의 과잉진료에 따라 보험사들이 실손의료보험금 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다. 금융감독원에 따르면 올 1분기(1∼3월) 실손보험이 포함된 제3보험 민원은 2691건으로 지난해 동기(1455건)의 2배 가까이로 급증했다. 담당 직원 1인당 처리할 민원이 600건을 웃돌자 금감원은 ‘분쟁처리 태스크포스(TF)’까지 구성한 것으로 알려졌다.

보험사들이 보험금 지급을 거부하는 배경은 ‘나이롱 환자’ 증가에 따른 과잉진료가 주범으로 지목된다. 이에 따른 보험사 피해도 적지 않은 게 사실이다. 지난 2017년 1조2004억원이던 실손보험 적자는 지난해 2조8602억원으로 급증한 데 이어 올해 3조원을 넘어설 것으로 추산된다. 이에 따라 보험사들은 올해 들어 과잉진료가 많은 백내장 수술 등을 중심으로 보험금 지급 심사를 강화했다. 보험사기로 의심되는 사례에 대해 지급 심사를 강화할 수 있게 한 금감원 가이드 라인도 마련됐다.

과잉진료가 잘못된 의료행위라는 점에서 의심할 여지가 없다. 그러나 한편으로는 보험금 청구에 앞서 환자가 과잉진료가 아니라는 점을 스스로 증명해야 하는 것도 과도한 측면이 있다. 환자가 진료의 대상이 되긴 하지만, 실질적인 의료행위를 하는 주체는 ‘의사’기 때문이다.

사실 병원을 통해 아무리 상담을 받고 수술을 결정한다고 해도, 내가 어떤 진료와 치료가 필요한지 판단하기 어렵다. 환자 스스로가 전문의가 아니기 때문에 진료비 결정에 있어 주체는 소비자가 아니라 ‘의사’다.

이렇게 놓고 보면 보험금 청구에 앞서, 소비자가 배제되는 일도 발생한다. 환자는 의사 진료를 통해 산정된 금액을 청구했을 뿐인데, 보험사에서 과잉진료라고 판단하면 어찌할 도리가 없다. 일부 부도덕한 소비자의 과잉진료가 많은 것도 사실이다. 하지만 보험사 자가진단에 따라 무작정 보험금 지급을 거부하는 것도, 당초 소비자와의 약속을 저버리는 것은 아닌지 뒤돌아봐야 할 일이다.

보험사 책임도 크다. 소비자들은 보험사가 제시한, 그리고 약속한 보장을 청구할 뿐이다. 실손보험에서 보장하고자 하는 각종 의료행위는 소비자가 아니라 보험사가 정한 것이다. 판매할 때와 다르게 손실이 커지니 지급을 제한한다는 태도는 어떤 면에서 보면 소비자를 기만하는 행위다.

실손보험은 여태까지 네 번의 개편을 거쳐 변화를 거듭해왔다. 과잉진료를 막을 보완책을 내놓기는커녕 소비자의 권리를 제한함으로써 적자 폭을 줄이려는 의도가 다분했다. 4세대 실손보험 출시에도 불구하고, 적자가 여전한 것을 보면 구조적인 문제뿐만 아니라 소비자의 의료행위를 구분해 내는 판단력에도 다툼의 여지가 있다.

실손보험 정상화를 위해선 의료계와 보험사들이 협력해 보험금 지급 기준을 표준화할 필요가 있다. 소비자의 의료행위와 관련한 보험금 지급 기준이 제각각인 가운데, 보장 가능한 항목에 대해 명확하고 구체적인 기준이 요구된다. 중재기관을 도입할 수도 있지만, 보험사나 의료기관이 받아들이지 않을 경우, 효과가 없기 때문에 실효성이 크지 않다. 실손보험을 둘러싼 소비자 불만과 피해가 커지고 있지만, 서로 네 탓만 하고 있으니 답답할 노릇이다.

홍석경 기자 adsl11654@m-i.kr홍석경 기자의 다른기사 보기

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