“요양병원 암입원 직접치료에 해당” VS “사례 남용시 선의 피해자 우려"
[매일일보 박한나 기자] “삼성생명은 암보험 가입 당시 암이라는 진단과 수술, 입원, 통원을 하나의 치료과정으로 설명하고 명기해 판매했습니다. 요양병원 입원치료는 암치료가 아니라는 이유로 보험금을 주지 않는 것은 사기입니다. 삼성생명은 약관대로 보험금을 지급해야 합니다.”
보험사에 대응하는 암환우 모임(이하 보암모)이 15일 오전 11시 서울 강남역 삼성생명 본사 앞에서 요양병원의 암입원 보험금 지급을 촉구하는 집회를 열었다. 이번 집회는 29번째로 지난 2년 동안 삼성생명과 암 환자들이 접점을 찾지 못하면서 갈등의 골이 깊어지는 모양새다.
암보험 민원의 쟁점은 요양병원 입원을 ‘암의 직접치료’로 보느냐다. 암보험 약관에 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로’ 수술, 입원, 요양한 경우에만 보험금을 지급한다‘는 약관 규정 자체가 추상적이고 모호하게 명시돼 있어 암보험금 분쟁을 야기하고 있다.
보암모 측은 암의 제거가 아닌 항암치료와 방사선 치료 등 암환자의 생존기간을 연장할 목적의 치료 전체를 ‘직접치료’로 보고 암 제거수술 이후 요양병원 입원도 치료과정의 연장선인 만큼 암입원보험금을 지급해야 한다는 입장이다. 요양병원은 약관에서 정한 의료기관임에도 요양병원 치료를 암치료로 인정하지 않고 삼성생명이 보험금 지급을 거부하고 있다는 것이다.
이정자 보암모 공동대표는 “보험사는 암환자의 요양병원 입원에 대해 암의 ‘직접적인’ 치료가 아니라는 이유로 암입원 보험금 지급을 거부하고 있다”며 “이에 항의하는 암환자와 가족들이 지난해부터 보험사, 금감원 등을 대상으로 병원에서 치료를 받아야하는 몸을 이끌고 힘겨운 싸움을 해오고 있다”고 말했다.
이어 그는 “이러한 과정에서 삼성생명은 보험증권의 내용을 임의로 변경하거나, 동일한 약관임에도 계약자에 따라 해석을 달리하고 있다”며 “회사 내부 규정이라는 이유로 요양병원 입원보험금의 지급을 거부하는 등 온갖 꼼수와 부당행위를 자행하고 있는 상황”이라고 했다.
반면 삼성생명은 요양병원 치료는 보조적인 치료로 직접치료에 해당하지 않는다는 입장이다. 현재 삼성생명은 금감원의 지급 권고에 따라 암보험을 계약자 민원별로 재검토해 암진단비와 암수술비 등은 지급했으며, 요양병원 입원보험금은 케이스에 따라 부지급을 고수하고 있다.
항암수술이나 항암약물치료를 진행한 대형병원의 주치의로부터 요양병원 입원이 필요하다는 소견서를 받은 경우 등에 대해서만 요양병원 암입원보험금을 지급할 수 있다는 주장이다. 요양병원 입원이 주치의의 판단이 아닌 환자의 선택에 따라 이뤄지는 경향이 있다는 판단에서다.
삼성생명 관계자는 “원칙과 약관대로 공정하게 지급하려고 노력하고 있다”며 “원칙대로 하지 않고 보험금을 모두 지급할 경우 요양병원 입원 남용으로 보험료 상승을 불러 선의의 보험가입자에게 불이익을 안기는 결과를 초래할 우려가 있다”고 강조했다.
보암모와 삼성생명은 입장차를 좁히지 못해 현재 케이스별로 소송이 진행중이다. 지난달 2일 삼성생명을 상대로 요양병원 암입원보험금 지급청구소송을 진행한 이정자씨가 1심에 불복해 항소했다. 이 씨는 개인이 대기업인 삼성생명을 상대로 소송을 진행하는 것은 어려운 일이지만 항소해 결정을 본다는 입장이다.
당시 1심 재판부는 ‘요양병원에서 처방받은 약물이나 치료법은 대부분 환자의 면역력을 강화하거나 암치료에 직접적으로 기능하는 것이 아닌 보조적인 치료에 사용되는 것들이며, 요양병원 치료를 위해 반드시 입원이 필요한 것도 아니다’라고 판단했다.
한편 삼성생명은 금감원의 보험금 지급권고에도 암보험 요양병원 보험금 지급이 부진한 것으로 나타났다. 고용진 더불어민주당 의원이 금감원으로부터 받은 암입원보험금 관련 생명보험사 분쟁현황에 따르면, 금감원은 삼성생명은 암보험금 분쟁조정 안건 중 60.7%인 551건에 대해 보험금 지급 대상에 해당한다고 판단해 지급 권고 결정을 내렸다.
그러나 삼성생명은 이 중 39.4%인 217건 만 전부 수용했다. 263건(47.7%)은 일부만 수용하고 71건(12.9%)은 지급권고를 거절했다. 삼성생명의 전부 수용률은 39.4%로 생명보험사 평균(55.3%)에 한참 못 미치는 수준이다.
