책임준비금 지급한 경우 이를 차감하고 진단보험금 차액 지급
[매일일보 박한나 기자] 앞으로 제3보험의 질병진단보험금 약관 내용이 구체화된다. 일부 보험사가 질병으로 사망했음에도 질병진단보험금을 지급하지 않고 책임준비금만 지급해 민원이 지속 제기됐기 때문이다. 금융당국이 생명‧손해 보험사에 감독행정작용 조치를 한 만큼 관련 분쟁은 줄어들 전망이다.
20일 보험업계에 따르면 금융감독원은 최근 각 보험사들에 질병진단보험금 기초서류를 명확히 하는 내용의 공문을 전달했다. 이는 감독행정작용의 일환이다. 감독행정작용은 금융당국이 보험사에 법령 등을 지키도록 하기 위해 직권으로 필요한 지침을 개별적이거나 구체적인 형식으로 제시하는 행위다.
이번 감독행정의 핵심은 특정질병 진단보험금 지급과 정산에 분쟁 소지가 없도록 약관 내용을 명확히 하는 것이다. 현행 약관은 기지급한 책임준비금을 제외하고 특정질병 진단보험금을 지급한다는 내용이 구체적으로 기재돼 있지 않다.
이에 약관에 ‘피보험자 사망으로 계약이 소멸된 이후 사망의 직접적인 원인이 보험금 지급 사유에 해당할 경우 해당보험금을 지급해 드립니다. 피보험자 사망으로 계약이 소멸돼 책임준비금을 지급한 경우에는 진단보험금 지급시 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 차액을 지급해 드립니다’는 취지의 문구를 넣도록 하는 것이다.
일부 제3보험은 암, 뇌졸중, 급성심근경색증 등 특정질병 확인시 진단보험금을 지급하고, 피보험자가 사망시에는 책임준비금 지급 후 계약이 소멸되도록 설계돼 있다. 문제는 피보험자가 사망후 계약자가 사망진단서를 보험사에 제출해 책임준비금을 먼저 받은 경우에서 일어났다.
사망시 책임준비금을 먼저 지급한 경우, 일부 보험사들이 사망에 대한 책임준비금만 지급하고 당연히 지급해야 할 진단보험금을 미지급한 것이다. 예를 들어 피보험자가 암으로 사망했음에도 일부 보험사가 책임준비금과 암 진단보험금을 함께 지급하지 않고 책임준비금만 계약자에게 준 것이다.
약관에 특정질병 진단보험금을 지급한다는 내용이 없어 일부 보험사가 이를 근거로 보험금 지급을 거절, 소비자와 보험사의 분쟁으로 이어졌다. 애매모호한 약관은 일부 보험사들만의 문제가 아니다. 실제 대다수 보험사가 피보험자 사망시 사망의 원인이 특정질병에 해당하는 경우 해당 진단보험금을 반드시 지급해야 함에도 이를 약관에 명시하지 않고 있는 상황이다.
불명확한 약관을 바로잡기 위한 감독행정이 실시된 만큼 향후 1년 안에 질병진단보험금 약관이 개정될 것으로 보인다. 보험사들은 보통 1월~2월 중으로 매년 한 번 약관을 개정한다. 당장 약관이 개선되는 것은 아니지만 금감원이 감독행정 공문을 내린 만큼 질병보험금 지급 기준이 명확화돼 분쟁도 줄어들 것으로 보인다.
금감원 관계자는 “질병진단보험금 관련 민원이 적지만 지속적으로 발생하고 있어 문제 소지를 차단하기 위해 약관을 구체화할 필요가 있다고 판단했다”며 “보험업법의 기초서류 작성‧변경 원칙을 보면 보험계약자에게 불리한 내용으로 약관을 작성할 수 없도록 돼 있는 만큼 이번 행정감독은 보험계약자의 권익을 높이기 위한 차원”이라고 말했다.
